Methodisch werken met het zorgdossier

Informatie vooraf:
  • Welke indicatie/zorgtoewijzing heeft de deelnemer?
  • Wat betekent dat voor begeleiding, zorg, behandeling?
  • Zijn er overdrachten van andere zorgverleners/begeleiders/behandelaars?
  • Wat ontbreekt en moet nagevraagd worden?
Methodisch werken: PDCA

Methodisch werken: PDCA

Methodisch werken met het zorgdossier is:
  1. Investeren in het leren kennen van elke deelnemer als persoon.
  2. Individueel maatwerk: afstemmen op wat elke deelnemer nodig heeft en op welke manier.
  3. 1 en 2 vertalen in doelen, acties en afspraken.
  4. Via rapportage de voortgang van de doelen volgen.
  5. Evalueren en bijstellen van Beeldvorming en Zorgplan:
    • Tussendoor op onderdelen als dat nodig is;
    • Één keer per jaar de hele Beeldvorming en het hele Zorgplan;
    • Als het nodig is de indicatie/zorgtoewijzing laten aanpassen.
Beeldvorming (Plan)
De Beeldvorming heeft als structuur:
  1. Huidige situatie en voorgeschiedenis
    En de leefgebieden
  2. Lichamelijk functioneren en welzijn (o.a. lichaamsverzorging, voeding, bewegen)
  3. Psychisch functioneren en welzijn (o.a. eigen identiteit, cognitie, gedrag, verslaving)
  4. Praktisch functioneren en basisvaardigheden (o.a. huishouding doen, werk/school/daginvulling, plannen/organiseren, financiën)
  5. Sociale relaties en maatschappelijk functioneren (o.a. contacten, conflicthantering, grenzen stellen)
  6. Woon- en leefomstandigheden (huisvesting)
  7. Overig functioneren of – omstandigheden

De Beeldvorming is de basis voor de doelen en acties in het Zorgplan. De inhoud is in overeenstemming met de actuele situatie en ondersteuningsvragen van de deelnemer. Aanpassen van het zorgplan, begint altijd vanuit de Beeldvorming.

Zorgplan (Plan):

Het Zorgplan bestaat uit doelen en acties. Het Dolfijnenhuis kiest ervoor, óók afspraken met de deelnemer in het Zorgplan op te nemen. Bij de doelen staat een knop ‘Vragenlijst’. Dat is de verbinding met de Beeldvorming. Door op ‘Vragenlijst’ te klikken zie je de aanleiding voor het doel/ (de afspraak) plus de acties, die in de Beeldvorming staat.

Doelen en acties
Soorten doelen:

  • Gericht op verbetering
  • Gericht op voorkomen van achteruitgang, bestendigen

Doelen maken
De ondersteuningsvragen van de deelnemer vertaal je in doelen:

  • Wat is de situatie nu?
  • Wat wil je bereiken?

Je formuleert het doel, alsof het bereikt is en positief. Bijvoorbeeld ‘Ik stel grenzen’ i.p.v. ‘ik leer grenzen te stellen’ of ‘ik laat niet meer over mijn grenzen gaan’. Je formuleert het doel zoveel mogelijk SMART:

  • Specifiek (concreet)
  • Meetbaar (nb: doelen op het vlak van welzijn zijn lastig te meten, je hebt geen meetinstrument. De deelnemer kan aangeven of het doel dichterbij komt, idem de begeleider.)
  • Acceptabel (voor deelnemer én de omgeving)
  • Realistisch (haalbaar)
  • Tijdsgebonden (wanneer het behaald is)
    Het Dolfijnenhuis kiest ervoor, de einddatum van het zorgplan als datum van behalen van het doel te zien. Mocht er voor afzonderlijke doelen een kortere einddatum nodig zijn, dat wordt die wél in het doel vermeld.

NB: Voor doelen die binnen 3 á 4 weken behaald kunnen zijn, kan een ‘Episode’ gemaakt worden. Dat is de enige keer, dat het doel niet vanuit de Beeldvorming ontstaat.

Acties
Acties zijn de stappen die gezet worden om het doel te bereiken:

  • Wat en hoe, afgestemd op díe individuele deelnemer
  • Door wie
  • Wanneer

Let op: check of je je doel eigenlijk niet als actie geformuleerd hebt!

Zinvol rapporteren (Do)
Zinvol rapporteren begint met zinvol waarnemen:

Je ziet en hoort wat er gebeurt. Je hebt er je gedachten over. Je voelt er het een en ander bij. Kortom: de kan sis groot, dat je kijkt door je eigen gekleurde bril. De kunst is ook van een afstandje naar de gebeurtenis te kijken, je doet in gedachten een stapje achteruit. Je stapt van je subjectieve blik, naar je objectieve blik :

  1. Hoe uit de deelnemer zich?
  2. Wat is er gebeurd, wat neem je waar: objectief, de feiten?
  3. Wat is daar volgens jou de oorzaak van, wat is je conclusie?
  4. Welke actie(s) zette je in en hoe werkte dat?
  5. Zijn er vervolgacties nodig? Door wie?
Als je rapporteert volgens SOEP:

S = Subjectief= 1, O= Objectief = 2, E= Evaluatie = 3, P= Plan = 4 en 5

Als je op deze manier kunt waarnemen, overzie je veel meer het geheel. Met een mooi woord: je neemt waar met een ‘helicopterview’. Hierdoor worden verbanden duidelijk en zie je meer de samenhang tussen wat er gebeurt. Als het niet nodig is alle stappen 1 t/m 5 te gebruiken voor wat je wilt rapporten, is zinvolle rapportage nog steeds:

  • 4 en 5!! Dat levert evaluatie informatie op én samenhang tussen de rapportages.
    Tenminste: als je collega de vervolgacties oppakt of op een andere manier op jouw rapportage aansluit;
  • Wat afwijkt van gemaakte afspraken en waarom;
  • Onverwachte gebeurtenissen waar de deelnemer blij van wordt of juist niet;
  • Andere ‘bijzonderheden’.
Zinvol rapporteren en zorgplan
  • Doelgericht rapporteren
    • Prioriteit is rapporteren op de doelen, acties en afspraken in het Zorgplan. Daarvoor gebruik je de knop ‘Rapportage’, die bij elk doel in het Zorgplan staat.
    • Met je rapportage lever je informatie over de voortgang en voor de evaluatie: Dragen de acties bij aan het realiseren van het doel?
    • Zijn andere acties nodig?
    • Is het doel gerealiseerd, nog steeds van toepassing, is het nog steeds goed geformuleerd?
    • Je rapportage gaat óók over de actualiteit van de bijbehorende informatie in de Beeldvorming. Die zie je onder de knoppen ‘Vragenlijst’ in het Zorgplan.
  • Algemene rapportage
    • Algemene rapportage gaat over zaken waar (nog) geen doelen/acties van zijn. Deze rapportage kan leiden tot nieuwe doelen en acties is het zorgplan.
  • Rapporteren op episodes
    • Als de episode écht een kortdurend doel betreft (binnen 3 á 4 weken behaald), is het de bedoeling er vaak, eventueel dagelijks op te rapporteren.
Evalueren (Check): tussentijds, zorgplanbespreking/ MDO
  • Tussentijds: episode doelen en bijbehorende acties, aanleiding;
  • Tussentijds: de doelen/acties en aanleidingen waarvoor dat nodig is;
  • Eenmaal per jaar: hele Beeldvorming, hele Zorgplan.
Bijstellen (Act):
  • Verwerken van het evaluatieresultaat in Beeldvorming en Zorgplan.
Samengevat:

Het beeld dat het zorgdossier op moet leveren

  • De individuele deelnemer is in het dossier goed herkenbaar.
  • In de Beeldvorming staat de situatie en de ondersteuningsvraag beschreven: de aanleiding voor doel en acties.
  • De doelen en acties zijn aangepast aan de individuele deelnemer, individuele accenten zijn zichtbaar in de acties.
  • Continuïteit:
    • Doelen en acties volgen uit de Beeldvorming
    • Doorlopende op elkaar aansluitende observaties en rapportages
    • Tussentijdse en jaarlijkse (multidisciplinaire) evaluatie van het zorgplan, samen met deelnemer en/of vertegenwoordiger. Voorbereiding en resultaat van de evaluatie zijn terug te vinden.
    • Evaluatieresultaten zijn verwerkt in Beeldvorming en Zorgplan.
    • Actuele risico’s worden gesignaleerd per deelnemer, besproken en waar nodig verwerken in Beeldvorming en Zorgplan.
    • PDCA (plan-do-check-act) is zichtbaar!